Al Responsabile dei Servizi Sociali del Comune di Santa Maria della Versa

Oggetto: DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLE CONDIZIONI SOCIO-ECONOMICHE E FAMILIARI DEL NUCLEO FAMILIARE PER L’AMMISSIONE AL BENEFICIO DEL PACCO ALIMENTARE

Il sottoscritto _____________________________________________________________________
Comune o Stato Estero di nascita ___________________________ Prov._____________________
Data di nascita _____/_____/_______ Indirizzo di residenza _____________________n.________
Telefono______________________________cellulare____________________________________
Codice Fiscale____________________________________________________________________
chiede di poter partecipare all’avviso pubblico per l’ammissione al beneficio del pacco alimentare.

Al tal fine, dichiara, sotto la propria responsabilità, ai sensi degli articoli 46 e 47
del D.P.R. 28/12/2000, n. 445*:

1.	di essere residente nel Comune di Santa Maria della Versa da almeno 10 anni;
2.	di essere cittadino italiano;
3.	di possedere un valore ISEE uguale o inferiore a € 8.000,00;

Dichiara inoltre:
          
1.che nello Stato di famiglia anagrafico del beneficiario risultano n.__ persone di cui:
     n.____ minori tra 0-3 anni
     n._____ minori tra 4-17 anni 
     n._____ adulti di età superiore ai 65 anni

2. La presenza nel proprio nucleo di numero_______soggetti riconosciuti non autosufficienti dall’Asl ai sensi della legge 104/1992, art. 3;

3.che nel proprio nucleo familiare è presente un solo genitore per (cancellare se non interessa):
-  vedovanza;
- morte;
- separazione;
- divorzio;
- irreperibilità certificata;
- mancato riconoscimento del figlio da parte di un genitore;

4.La presenza nel proprio nucleo di numero________ soggetti maggiorenni in stato di disoccupazione (verificata con documentazione attestante lo stato di disoccupazione rilasciato dall’Ufficio per l’impiego per ogni singolo componente del nucleo familiare disoccupato);

5.Di essere / non essere titolare di un contratto di locazione per uso abitativo regolarmente registrato di immobili ubicati sul territorio del Comune di Santa Maria della Versa e che non siano di edilizia residenziale pubblica (cancellare l’opzione che non interessa);

6.Di trovarsi in una condizione di assenza di rete familiare o stato di emarginazione e solitudine (verificato con relazione del referente sociale del Comune – Piani di Zona di Broni) (cancellare l’opzione che non interessa);

7. Che nel proprio nucleo familiare numero________ soggetti percepiscono pensione e/o sussidi, ivi compresi quelli esentasse e che non concorrono alla formazione del valore ISEE (cancellare se non interessa);

8 Che nel proprio nucleo familiare numero________ soggetti percepiscono  Reddito di cittadinanza e/o contributo per l’autonoma sistemazione e/o assegno di maternità e/o assegno per il nucleo familiare (cancellare se non interessa);

9. Ai sensi e per gli effetti del GDPR 2016/679 il sottoscritto, dichiara di aver letto e compreso l’informativa sul trattamento dei dati personali, inserita nell’avviso e, a tal fine, autorizza il Comune al trattamento dei propri dati personali esclusivamente per le finalità e gli adempimenti connessi all’effettuazione della presente selezione ed alle conseguenze che dalla stessa potrebbero derivare.

10. Il sottoscritto dichiara inoltre di essere a conoscenza del fatto che l’Amministrazione Comunale si riserva di verificare la veridicità delle informazioni rese e provvederà alla revoca del beneficio concesso in caso di dichiarazioni mendaci, falsità in atto o uso di atti falsi; 

11. Nel caso si verifichi un qualsiasi cambiamento rispetto alla situazione dichiarata al momento della presentazione della domanda, il richiedente ha l’obbligo di informare tempestivamente l’ufficio competente.

Si allegano alla presente:
a) Fotocopia di un valido documento di identità;
b) Attestazione ISEE, completa di DSU.
c) Autocertificazione dello stato di famiglia. 
d) In presenza di soggetti diversamente abili riconosciuti non autosufficienti ai sensi della legge 104, copia della documentazione rilasciata dalle apposite strutture;
e) Dichiarazione sostitutiva delle condizioni socio-economiche e familiari del nucleo, solo in caso di ISEE pari ad euro 0,00;
f) Eventuale relazione del referente sociale del Comune – Piani di Zona di Broni, attestante l’assenza di rete familiare o stato di emarginazione e solitudine;
g) documentazione attestante lo stato di disoccupazione rilasciato dall’Ufficio per l’impiego per ogni singolo componente del nucleo familiare disoccupato;
h) eventuale contratto di locazione per uso abitativo regolarmente registrato;

Data ______________                                                                                      Firma del richiedente             __________________________________